INSCRIPTION FORM

ICW is the only world organization created for and by womens with hiv.It was founded as an answer to the enormus world indiference. Our objective is making better the situation of this women, leaving with hiv, and give her a little bit of our force, interchanging information. The inscription is open to all women leaving with hiv. ¡ Make your inscription today and fill this form!

Nombre / Name / Nome

Nombre preferido / Prefered Name / Nome preferido

Fecha de nacimiento / Born Date / Data de nascimento

Dirección donde puedas recibir nuestra correspondencia
/ Direction to receive our correspondence / Endereço para correspondência

Ciudad / City / Cidade

Codigo Postal / Postal Code / CEP

País / Country / País

Teléfono - ZIP / Telephone ZIP / Telefone - Código

Fax / Fax / Fax

Correo Elect / e mail / Correo Elect

¿Estás diagnosticada VIH +? / Are you with hiv diagnosis? / Está diagnosticada VIH +?
Si / Yes / Si No / No / Não

¿Si has contestado “Si”, eres franca en cuanto a tu condición?
If your answere was afirmative, it´s really truth your condition?
Se você respondeu que sim, está sendo franca quanto a sua condiçao?
Si / Yes / Si No / No / Não

¿Estás en contacto con otras mujeres VIH + en tu área?
Are you in contact with another women hiv+ in your area?
Estás em contato com outras mulheres com HIV?
Si / Yes / Si No / No / Não

¿Podríamos entregar tu nombre y dirección al Contacto Principal de ICW
(y representantes del PNB y regionales)?
Can we give your name and direction to the principal contact of ICW (and PNB representants and regionals)?
Podemos encaminhar seu nome e endereço para o Contato Principal da ICW (e para Representantes do PNB e Regionais)?
Si / Yes / Si No / No / Não

¿En cual idioma te gustaría recibir información de la ICW?
In wich languaje would you like to receive information?
Em qual idioma voçê gostaria de receber informações?
Inglés / english / inglês Francés / French / francês Español / Spanish / espanhol

¿Estás de acuerdo si entregamos tu nombre a otras organizaciones apropiadas para que también recibas sus boletines (por ejemplo AHRTAG-AIDS Action)?
Do you accept to give your name to another organizations, so you also can receive extra information (for example AHRTAG-AIDS Action?
Estás de acordo se entregarmos seu nome a outras organizações apropiadas para uwe tambén recebas seus boletins (por exemplo AHRTAG-AIDS Action?
Si / Yes / Si No / No / Não

¿Te gustaría tomar parte activa en ICW?
Would you like to be active part of ICW?
Gostarias de ser membro na ICW?
Si / Yes / Si No / No / Não

¿Tienes acceso a máquinas de oficina?
Do you have acces to machines in your office?
Tens acesso a equipamentos de escritorório?
Si / Yes / Si No / No / Não

Hemos iniciado la Agencia Internacional de Oradoras, esto es una lista de mujeres positivas que están preparadas a hablar sobre el tema de la mujer y VIH en reuniones, conferencias etc.
¿Quisieras hablar como miembro de ICW y/o mujer con VIH?
We have iniciated the International Agency of Orators, this is a list of positive women that are preparated to spech about the theme of women and hiv in conferences. Would you like to be member of ICW or women with hiv?
Iniciamos a Agência Internacional de Oradoras, é uma lista de mulheres soropositivas que estão preparadas para falar sobre o tema da mulher e HIV em reuniões, conferências, etc. Você quer falar como membro da ICW e/ou mulher com HIV?
Si / Yes / Si No / No / Não
Si has repuesto ‘Si’, por favor responde lo siguiente:
If you have answered "yes", please complete the following item:
Se respondeu "Sim", por favor responda o seguinte:

¿Qué temas te gustaría discutir?
Wich themes do you like to discuss?
Que temas gostarias de discutir?

¿Qué idioma hablas?
(indicar si tu nivel es elemental, coloquial o con fluidez)
Wich languages do you speech?
(let us know if your level is elementhal, coloquial, or fluid)
Qual idioma você fala?
(indicar se seu nível é elementar, coloquial ou com fluidez)

¿Qué experiencia de oración pública, si es que la has obtenido, tienes?
Do you have experience in public oral exposition?
Qual a experiência de falar em público você tem?

¿Estás dispuesta a hablar en la televisión o radio?
Are you ready to speech in television or radio?
Estás dispostas a falar na televisão ou no rádio?
Si / Yes / Si No / No / Não
¿Qué te gustaría que ICW hiciera para ti?
What do you like ICW make for you?
O que gostaria que a ICW fizesse por você?

¿Tienes otra información que te gustaría agregar?
Do you have any more information you want to add?
Tens outras informações que você gostaria de acrescentar?

Quisieras ser miembro de Internacional Community of Women Living with HIV/AIDS
(La Comunidad Internacional de Mujeres Viviendo con VIH/SIDA).
I want to be member of The International Community of Women Living with HIV/AIDS
Quero ser membro da Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV/AIDS.
(La Comunidad Internacional de Mujeres Viviendo con VIH/SIDA).

Firma / Siganture / Assinatura

Fecha / Date / Data


Te aseguramos que mantendremos toda información privada y confidencial.
Cuando llenes el formulario, envíalo con tu curriculo, si lo tienes disponible, a las siguientes direcciones:
We sure we will keep all private information and confidential.
When you fill this form, send it with your sure, if you have it, to next directions:
Te asseguramos que mantendremos toda informação privada e confidencial.
Quando preencher o formulário, anexe o seu currículo, caso o tenha disponível, para os 3 endereços abaixo: